Riempiendo accuratamente l’apposito questionario e descrivendo in maniera più completa possibile il vostro caso, vi verranno fornite le indicazioni più utili al vostro problema.

Nota bene:
I campi contrassegnati con la dicitura (Richiesto) sono indispensabili.
Compilando il questionario, Le verrà inoltrata la risposta nel minor tempo possibile.


    ANAGRAFICA SCHEDA ANAMNESTICA


    Nome:
    Cognome:
    Anno di nascita:
    Città:
    Email:


    FAMILIARITÀ


    Patologie:
    Altre patologie:


    ANAMNESI FISIOLOGICA


    Patologia / patologie:
    Assumo questi farmaci:


    ESAME OBIETTIVO


    Peso attuale:
    Altezza:


    Tendenza ad ingrassare all'addome? SiNo
    Gonfiore delle palpebre e borse sotto gli occhi? SiNo
    Sonnolenza? SiNo
    Ridotta energia fisica? SiNo
    Ridotta energia mentale? SiNo
    Mancanza di memoria? SiNo
    Sonno disturbato? SiNo
    Riduzione del tono dell'umore? SiNo
    Livelli aumentati di colesterolo? SiNo
    Anemia? SiNo
    Ipertensione arteriosa? SiNo
    Riduzione del tono muscolare? SiNo
    Aumento del grasso alle mammelle? SiNo
    Riduzione della libido? SiNo
    Mancanza di erezioni spontanee e al risveglio? SiNo


    Considerazioni aggiuntive che ritiene importanti:


    CONSENSO


    Questo modulo ha il solo e unico scopo di consentire, a chi lo desidera, di contattare direttamente il dott. Stamegna, attraverso questa richiesta di contatto.
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