Riempiendo accuratamente l’apposito questionario e descrivendo in maniera più completa possibile il vostro caso, vi verranno fornite le indicazioni più utili al problema.

Nota bene:
Da compilare alla presenza di un genitore, o direttamente dal genitore.
Compilando il questionario, Le verrà inoltrata la risposta nel minor tempo possibile.
I campi contrassegnati con la dicitura (Richiesto) sono indispensabili.

    ANAGRAFICA SCHEDA ANAMNESTICA


    Sesso (Richiesto):
    Nome (Richiesto):
    Cognome (Richiesto):
    Anno di nascita (Richiesto):
    Città (Richiesto):
    Email (Richiesto):


    FAMILIARITÀ


    Patologie (Richiesto):
    Altre patologie:


    ANAMNESI FISIOLOGICA


    Patologia / patologie:
    Assume questi farmaci:


    ESAME OBIETTIVO


    Peso attuale kg (Richiesto):

    Altezza cm (Richiesto):

    Ha difficoltà a dimagrire nonostante le diete? SiNo

    Facilità ad aumentare di peso? SiNo

    Tendenza ad ingrassare all’addome? SiNo

    Ha spesso voglia di cose dolci? SiNo

    Consuma in eccesso bevande gassate o succhi?SiNo

    Si stanca facilmente? SiNo

    Difficoltà a concentrarsi? SiNo

    Il rendimento scolastico è peggiorato? SiNo

    Pratica sport con piacere? SiNo

    Soffre di asma o allergie SiNo

    Stanchezza già al mattino? Sonnolenza? SiNo

    Russa molto durante la notte? SiNo

    Ha problemi di stitichezza? SiNo

    Se Maschio, ha i testicoli ben posizionati nel sacco scrotale? SiNo

    Se Femmina, ha micosi recidivanti? (candida)? SiNo

    Ha mancanza di memoria? SiNo

    Vulnerabilità alle infezioni? SiNo

    Considerazioni aggiuntive che ritiene importanti:


    CONSENSO


    Questo modulo ha il solo e unico scopo di consentire, a chi lo desidera, di contattare direttamente il dott. Stamegna, attraverso questa richiesta di contatto per il questionario bambini.
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