Questionario bambini

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Questionario bambini2018-10-19T16:56:59+00:00

Riempiendo accuratamente l’apposito questionario e descrivendo in maniera più completa possibile il vostro caso, vi verranno fornite le indicazioni più utili al problema.

Nota bene:
Da compilare alla presenza di un genitore, o direttamente dal genitore.
Compilando il questionario, Le verrà inoltrata la risposta nel minor tempo possibile.
I campi contrassegnati con la dicitura (Richiesto) sono indispensabili.

ANAGRAFICA SCHEDA ANAMNESTICA


Sesso (Richiesto):
Nome (Richiesto):
Cognome (Richiesto):
Anno di nascita (Richiesto):
Città (Richiesto):
Email (Richiesto):


FAMILIARITÀ


Patologie (Richiesto):
Altre patologie:


ANAMNESI FISIOLOGICA


Patologia / patologie:
Assume questi farmaci:


ESAME OBIETTIVO


Peso attuale kg (Richiesto):

Altezza cm (Richiesto):

Ha difficoltà a dimagrire nonostante le diete? SiNo

Facilità ad aumentare di peso? SiNo

Tendenza ad ingrassare all’addome? SiNo

Ha spesso voglia di cose dolci? SiNo

Consuma in eccesso bevande gassate o succhi?SiNo

Si stanca facilmente? SiNo

Difficoltà a concentrarsi? SiNo

Il rendimento scolastico è peggiorato? SiNo

Pratica sport con piacere? SiNo

Soffre di asma o allergie SiNo

Stanchezza già al mattino? Sonnolenza? SiNo

Russa molto durante la notte? SiNo

Ha problemi di stitichezza? SiNo

Se Maschio, ha i testicoli ben posizionati nel sacco scrotale? SiNo

Se Femmina, ha micosi recidivanti? (candida)? SiNo

Ha mancanza di memoria? SiNo

Vulnerabilità alle infezioni? SiNo

Considerazioni aggiuntive che ritiene importanti:


CONSENSO


Questo modulo ha il solo e unico scopo di consentire, a chi lo desidera, di contattare direttamente il dott. Stamegna, attraverso questa richiesta di contatto per il questionario bambini.
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