Tratto da: Terapia sostitutiva combinata con L-T4 e L-T3 nell’ipotiroidismo.
Biondi B, Celi F.S, Duntas L, Isidori A.M, Pontecorvi A, Salvatore D, Vitti P, Trimarchi F.
Pubblicato su “L’Endocrinologo (2015) 16:264-268.
In condizioni fisiologiche i livelli circolanti degli ormoni tiroidei rappresentano il risultato dell’equilibrio dinamico tra la produzione e secrezione di T4 e T3 dalla tiroide e dalla conversione periferica del pro-ormone T4 (forma non attiva) nel metabolita attivo T3. Il 20% circa della T3 viene prodotta dalla tiroide mentre l’80% circa deriva dalla trasformazione periferica della T4 da parte delle desiodasi D2 e D1.
La L-Tiroxina (L-T4) (Eutirox, Tirosint, Tiche, Syntroxine) è attualmente utilizzata come terapia a lungo termine dell’ipotiroidismo come suggerito dalle linee guida dell’American Thyroid Association (ATA) e dalla European Thyroid Association (ETA).
Non pochi pazienti ipotiroidei lamentano la persistenza di sintomi durante la mono-terapia con L-T4 a dispetto della normalizzazione dei livelli del TSH.
Su questa base, l’ATA e l’ETA hanno recentemente formulato, nelle loro Linee Guida, nuove raccomandazioni sulla terapia sostitutiva dell’ipotiroidismo allo scopo di personalizzare tale trattamento e di poter dare indicazioni finalizzate per migliorare la qualità di vita dei pazienti ipotiroidei persistentemente sintomatici.
L’emivita della L-T4, nell’uomo, è di circa sette giorni con minime variazioni nei livelli di ormoni tiroidei dopo la somministrazione di una singola dose di L-T4 la mattina a digiuno. Al contrario, l’emivita della L-T3 è molto più breve (meno di 24 ore) e all’assunzione del farmaco corrispondono significative fluttuazioni nei livelli plasmatici di T3.
Recenti studi sulla farmaco-equivalenza tra L-T4 e L-T3 in pazienti ipotiroidei sottoposti a tiroidectomia totale hanno evidenziato la necessità di tre dosi giornaliere di L-T3 per mantenere livelli equivalenti di TSH rispetto alla mono-terapia con L-T4.
La mono-terapia con L-T3 era però in grado di indurre una significativa riduzione del peso corporeo e dei livelli di colesterolemia rispetto alla mono-terapia con L-T4.
In considerazione della farmacocinetica della L-T3 nelle formulazioni attualmente disponibili non è consigliabile l’utilizzo della L-T3 come mono-terapia a lungo termine del paziente ipotiroideo.
Dati clinici e sperimentali suggeriscono che la terapia combinata con L-T4 e L-T3 potrebbe consentire una omeostatica disponibilità di ormoni tiroidei che riproduca quanto più possibile il rapporto fisiologico di secrezione dei due ormoni in condizioni normali.
Le linee guida dell’ETA suggeriscono che i pazienti in mono-terapia con L-T4 dovrebbero essere caratterizzati nelle loro peculiarità individuali e analizzati attentamente in termini di qualità di vita e di grado di soddisfazione verso la terapia sostitutiva.
La terapia combinata dovrebbe essere utilizzata nei pazienti persistentemente sintomatici, dopo aver escluso altre possibili cause responsabili di tale sintomatologia.
Alcuni risultati disponibili in letteratura suggeriscono un miglioramento della qualità di vita grazie alla terapia combinata soprattutto nei pazienti a cui è stata asportata la tiroide, poiché in tali pazienti la mono-terapia con L-T4 determina livelli di T3 circolante più bassi rispetto ai valori pre-tiroidectomia.
Raccomandazioni degli autori sul rapporto T4/T3 nella terapia combinata.
La terapia combinata con L-T4 e L-T3, quando indicata, deve essere somministrata come segue: L-T4 in unica soluzione al mattino a digiuno e L-T3 in due dosi distribuite nella giornata mantenendo il rapporto T4/T3 da 13:1 a 20:1.
Mie personali considerazioni.
Ho inserito questo articolo nel mio sito ad uso di quelle pazienti, tante, che continuano a dover combattere non solo con i propri sintomi ma anche contro l’ostilità da parte dei propri medici che si ostinano a non voler sapere che la terapia dell’ipotiroidismo è andata avanti alla ricerca di miglioramenti nella tipologia del farmaco (eccipienti, assimilabilità) e di combinazioni tra le due forme di ormoni tiroidei. Questo articolo, che rappresenta un passo importante verso la conferma del mondo scientifico di un nuovo e più fisiologico modo di curare l’ipotiroidismo attuato fino ad ora solo da pochi colleghi “illuminati”, dovrebbe aiutare a capire che non basta sempre e solo misurare il TSH ma è necessario misurare anche i due ormoni T4 e T3 nelle forme libere, che non basta limitarsi a considerare normali valori tiroidei solo perché sono nella norma ma va considerato il rapporto T4/3 e che i sintomi riportati nel corso della visita non sono solo e sempre fissazioni delle pazienti (vedi a tal proposito Test di ipotiroidismo su questo sito).
Gli autori dell’articolo, nelle loro raccomandazioni conclusive, sconsigliano l’uso di estratti tiroidei di origine porcina o bovina (tiroide secca) ma su questo credo che molti altri colleghi abbiano da dire.
Ogni specialista agirà nell’interesse del paziente, in scienza e coscienza e in considerazione della specificità di ogni caso clinico. Certo che più frecce si hanno al proprio arco e maggiore sarà la possibilità di trovare la terapia più fisiologicamente adatta per ognuno (vedi alcuni dei successi dovuti alla terapia combinata dai commenti delle pazienti riportati su questo sito).
