Riempiendo accuratamente l’apposito questionario e descrivendo in maniera più completa possibile il vostro caso, vi verranno fornite le indicazioni più utili al vostro problema.

Nota bene:
I campi contrassegnati con la dicitura (Richiesto) sono indispensabili.
Compilando il questionario, Le verrà inoltrata la risposta nel minor tempo possibile.


ANAGRAFICA SCHEDA ANAMNESTICA


Nome:
Cognome:
Anno di nascita:
Città:
Email:


FAMILIARITÀ


Patologie:
Altre patologie:


ANAMNESI FISIOLOGICA


Patologia / patologie:
Assumo questi farmaci:


ESAME OBIETTIVO


Peso attuale:
Altezza:


Tendenza ad ingrassare all'addome? SiNo
Gonfiore delle palpebre e borse sotto gli occhi? SiNo
Sonnolenza? SiNo
Ridotta energia fisica? SiNo
Ridotta energia mentale? SiNo
Mancanza di memoria? SiNo
Sonno disturbato? SiNo
Riduzione del tono dell'umore? SiNo
Livelli aumentati di colesterolo? SiNo
Anemia? SiNo
Ipertensione arteriosa? SiNo
Riduzione del tono muscolare? SiNo
Aumento del grasso alle mammelle? SiNo
Riduzione della libido? SiNo
Mancanza di erezioni spontanee e al risveglio? SiNo


Considerazioni aggiuntive che ritiene importanti:


CONSENSO


Questo modulo ha il solo e unico scopo di consentire, a chi lo desidera, di contattare direttamente il dott. Stamegna, attraverso questa richiesta di contatto.
La presente informativa riguarda i dati personali inviati dall’utente al momento della compilazione del modulo: i dati, che saranno inseriti volontariamente, verranno trasformati in una email che potrà essere visualizzata ed eventualmente conservata solo all’interno del sistema di ricezione email utilizzato dal destinatario. Questi dati non saranno visualizzati né registrati su altri supporti o dispositivi e non verranno memorizzati altri dati derivanti dalla navigazione sul sito.


Do il consento al trattamento dei miei dati personali sopra inseriti (Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n. 196 "Codice in materia di protezione dei dati personali")


Per ultimare digita i caratteri rappresentati in basso.
captcha