La consulenza online nasce per venire incontro a quanti preferiscono un contatto che sia qualcosa di più di una semplice richiesta di consigli, come avviene nella sezione domande.
Riempiendo accuratamente l’apposito questionario e descrivendo in maniera più completa possibile il vostro caso, vi verranno fornite le indicazioni più utili al vostro problema.

Nota bene:
I campi contrassegnati con la dicitura (Richiesto) sono indispensabili.
Compilando il questionario, Le verrà inoltrata la risposta nel minor tempo possibile.


ANAGRAFICA SCHEDA ANAMNESTICA


Sesso (Richiesto):
Nome (Richiesto):
Cognome (Richiesto):
Anno di nascita (Richiesto):
Città (Richiesto):
Email (Richiesto):


FAMILIARITÀ


Patologie (Richiesto):
Altre patologie (Richiesto):


ANAMNESI FISIOLOGICA


Patologia / patologie (Richiesto):
Assumo questi farmaci (Richiesto):


ESAME OBIETTIVO


Peso attuale (Richiesto):
Altezza (Richiesto):
Grasso (Richiesto):

Se ha grasso localizzato, dove? (Richiesto)

Ha rilassamento muscolo-cutaneo? (Richiesto)


ALIMENTAZIONE


Descrivere la colazione tipo (Richiesto):
Descriva uno spuntino tipo (Richiesto):
Dove pranza? (Richiesto)
Descriva una merenda tipo (Richiesto):
Descriva la sua cena tipo (Richiesto):
Dopo cena mangia (Richiesto):
Cena fuori durante la settimana? (Richiesto):
Quale alimento consuma frequentemente? (Richiesto)

Attività sportiva settimanale (Richiesto):

Considerazioni aggiuntive che ritiene importanti:


CONSENSO


Questo modulo ha il solo e unico scopo di consentire, a chi lo desidera, di contattare direttamente il dott. Stamegna, attraverso questa richiesta di consulenza online.
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